近日，北京大学医学部主办了“中国－加拿大医院质量管理与医院社会工作论坛”。会议上一份全国卫生系统社会工作和医务社会工作人才队伍现状调查与岗位设置政策研究的报告，不仅清晰地反映了目前我国医务社会工作的现状，也深刻地提出了加强医务社会工作人才队伍建设的重要性和迫切性。医务社会工作正成为为患者提供整体性照顾服务、为患者提供良好的人文关怀，使患者得到优质的医疗服务、促进生物医学模式根本转变、树立医疗机构良好社会形象，提高医疗服务经济效率与社会效果的重要保障。
医务社会工作是指在医疗照顾处境中，解决病人和家属心理、社会问题的社会服务的总称，医务社工也就是在医院和其他医疗机构中为病人提供心理关怀、社会服务的专业人员。我国医务社会工作者可以分为广义和狭义两类。广义的医务社会工作者泛指在健康服务处境中，及与健康服务相关领域中就业的社会工作者，他们主要分布在计划生育、环境保护、医疗保险和民政福利事业中；狭义的医务社会工作者主要是指在卫生系统中工作的社会工作者，他们是医务社会工作者的主体和核心部分。
在卫生系统引入社会工作的意义
首先，建立医务社会工作制度，将社会工作者引入医疗机构和整个卫生系统，是解决日趋严峻的医疗卫生问题的迫切需要。改革开放以来，我国核心的社会问题发生了重大的结构变化，医疗卫生和“看病难、看病贵”已成公众最迫切需要改善的社会问题。不言而喻，如果现行医疗卫生服务状况没有重大的结构性改变和制度创新的话，普遍性的社会不信任和医患之间结构性的紧张状态，将不仅严重损害病人利益，而且将威胁政府社会管理的权威和执政能力。
其次，医患之间结构性的紧张状态造成严重的经济浪费和医患双方的经济损失。众所周知，我国现行医疗卫生体制与医疗服务方式存在诸多结构性与体制性问题，可能影响医患之间的有效沟通和就医意愿，影响卫生服务质量与效果。与此同时，病人和家属普遍不信任医生，严重影响了广大医生的正常工作和医院良好就医环境。如何预防和减少医疗纠纷，改善医疗服务质量，增加医疗服务的人性化和医学人文关怀色彩已成当务之急。
第三，建立医务社会工作制度是构建和谐医患关系、建立多学科专业人员合作的医疗团体与现代卫生保健体系的迫切需要。医疗卫生行业是专业技术人员最多、最密集、最集中，专业知识、专业技能要求最高和专业团队合作程度最高的领域，社会工作者是现代卫生系统中不可缺少的重要专业技术人员，医院是否设立医院社会服务部或社会工作部的机构，已成为衡量、评价医疗服务质量与现代化程度不可缺少的重要指标之一。
第四，医务社会工作制度建设有助于改变医护人员和病人、家属的价值观念，培育现代取向的价值观念，塑造现代医疗文化环境。目前，医患之间结构性紧张状态的根源是多方面的，既有医护人员职业伦理道德，又有宏观社会环境、不健康的生活方式，还有价值观念和文化问题。如何建立新型、平等互惠的医患关系和专业代理关系，充分体现医学与社会工作“共同”的专业价值观与职业道德已迫在眉睫。
各地探索的具体模式
2０世纪９０年代以来，我国各地出现了各种形式的医务社会工作实践。
首先，共青团中央在全国范围内倡导和组织开展的青年志愿服务，高等院校中学习社会工作专业的大学生以青年志愿者的身份“进入”医疗卫生机构，他们为医院内的病人、家属和社区精神病人、慢性病人、离退休老干部和其他指定的服务对象，提供志愿服务和医务社会工作专业服务，广东省人民医院团委组织的广州市４所社会工作系学生的志愿服务就是典型代表。这种模式突出特点是社会工作专业学生通过医院团委“进入”医疗机构，进行专业实习，这种模式具有一定代表性。
其次，通过医院院长“从国外介绍和引进”的模式。医院院长们看到，医务社会工作者在医患沟通和构建和谐医患关系中，发挥着独特而重要的作用，便萌生了把在国外医疗机构中普遍存在的医务社会工作制度介绍和引入到他们自身工作的医院。这种模式以北京朝阳医院最为典型，突出特点是具有相当的隐蔽性，通常不为医院以外的人士所了解。
第三，医院为了公共关系和重塑自身社会形象，主要是为预防、减少、调处和妥善处理医疗纠纷目的，“自行成立”医院社会工作部。医院社会工作部主要由医生、护士、卫生法律专业人员和法律顾问四类人员组成，这种模式以北京大学深圳医院最为典型，突出特点是社会工作部成为专门处理医疗纠纷的“第二医务处”。
第四，高等院校中社会工作专业的学生到医疗机构实习，通过实习和专业服务活动，发挥其在医患沟通中举足轻重的作用。这种“通过专业实习和专业服务打动院方”的模式，以北京大学六院和广东江门市残联康复医院最为典型。毫无疑问，该模式具有广阔的发展前途，将是未来医务社会工作发展的最主要模式。
第五，制度环境、社会工作教育、开拓型医务社会工作领袖人物和医院制度创新有机结合的综合性模式，这种模式以上海市的几家医院最为典型，例如上海儿童医学中心、上海东方医院等。１９９０年以来，上海市政府努力创新社会管理模式，优化公共服务，大力推进社会工作职业化和专业化发展，率先在上海初步建立社会工作制度，培养一批职业社会工作者，医务社会工作者只是其中的一个重要组成部分。上海模式的突出特点是政府高度重视，民政部门积极探索创新，注重社会工作体系制度化建设和系统化管理，以职业资格认证、注册管理、岗位配备、岗位轮训和政府购买服务为核心。此外，还有很多医院是在“不知不觉”、不了解和不知道社会工作是什么的情况下，实际上正在从事着医务社会工作，这种模式的数量还为数不少。
我国医务社会工作的发展阶段与特征
我国医务社会工作正式制度化的服务诞生于１９２１年，迄今为止已走过近百年的曲折历程，并形成了特色鲜明的不同历史发展阶段。因此，医务社会工作人才队伍建设不是“前所未有”的新事物，而是要“恢复、重建和现代化处境新形势下的制度创新、现代发展”。总体来说，我国医务社会工作的历史发展可以划分为五个特色鲜明的阶段。
１９２１年～１９４９年是萌芽、起步、奠基和初步发展阶段。此阶段的基本特征是卫生保健与社会福利制度、社会工作和社会服务制度“同步发展”，并与国际社会接轨，中国特色和文化问题并不突出。在医疗卫生领域，以美国罗氏基金会建立的北京协和医院最为著名，１９２１年，美国著名医务社会工作者ＩｉｄａＰｒｕｉｔｔ在协和医院创建“社会服务部”，在所有病房中设置社会工作者，开展医疗救助、家访随访和各类社会服务，并将医院社会服务部的组织形式和医务社会工作模式推广到南京、济南、上海等地多家医院，成为１９４９年以前中国和亚太地区医务社会工作的开拓者。
１９５０年～１９７８年是完全“销声匿迹”期。政府逐步建立具有中国特色和社会主义国家卫生保健体系、疾病预防控制体系，基本特征是我国与西方世界完全隔绝，政府采用行政管理和政治运动办法解决纷繁复杂的社会问题，有效地改善人民身心健康状况。１９４９年以来，政府主要参考苏联的体制，建立了中央集权的计划经济体制，并且在政治经济、社会文化生活中扮演全能角色，提供全面服务。更有趣的是，人们普遍认为在社会主义社会，非专业行政管理方法可以解决“社会问题”，病人的类型主要是生理性疾病，病人的“精神心理疾病和社会问题”特征不明显。在卫生保健领域，政府逐步建立爱国卫生运动、公共卫生、地方病和寄生虫防治、防治急性传染病和慢性传染病、国境卫生检疫、医疗事业、医学教育、医学科研、妇幼保健、计划生育技术指导、药政管理、生物制品等在内的卫生保健体系，医生、护士、药剂师、医疗技术辅助四类人员，承担生物医学模式的疾病预防和临床治疗工作，社会工作教育和医务社会工作实践销声匿迹，形成历史断层。此种制度安排适应了当时的要求，改善了人民的生活状况和身心健康状况，为经济建设作出了巨大贡献。
１９７９年～１９８６年是理论研究的“昙花一现”期。改革开放和城乡经济体制改革为社会工作教育恢复重建和医学社会学、医务社会工作研究营造了良好适宜的社会环境，这个时期的基本特征是形成医学社会学和医务社会工作研究的一个小高潮，但是持续时间较短，社会影响较弱。伴随我国社会学的恢复、重建，卫生系统内部形成一股医学社会学的研究热潮，在《医学社会学》与《社会医学》研究中，有关医务社会工作的问题也随之产生。但是，由于当时卫生系统内研究队伍的人员数量少，医学社会学与医务社会工作研究都局限于基本知识和基础理论的“介绍引进”上，没有付诸实践，因此，社会影响不大，基本局限于“学术圈子之内”的沙龙式讨论和同行间的交流。缺乏适宜环境，是医学社会学与医务社会工作理论研究“昙花一现”的主要原因。
１９８７年～１９９９年是再度沉寂、停滞不前期。这个时期的主要特征是医药卫生体制改革全面铺开，而且公立医院的市场化改革趋势越来越强，“看病难、看病贵”的问题日益严重，医疗纠纷呈日益增多趋势，医患关系的性质也发生重大变化，医患之间结构性紧张关系已经形成，这种宏观社会环境与医药卫生体制改革实践，为２０００年以来医务社会工作复兴奠定了基础。
２０００年～２００６年是“突然涌现和发展期”。这个时期的基本特征是社会工作教育蓬勃发展，京、津、沪、穗等主要城市大医院自觉自愿设立社会工作部，医务社会工作理念、组织体系、服务实践、人才队伍议题应运而生。２０００年北京朝阳医院、上海东方医院不约而同设置了医院社会工作部，医务社会工作服务实践再度进入快速发展期，一些专业社会工作者进入医疗机构，但绝大多数医务社会工作者都是由护士担任。
２００７年以后，社会工作和医务社工制度建设进入崭新阶段。目前，建立医务社工制度的宏观环境、主客观条件、制度保障措施和政策已经具备。
医务社工的队伍构成与基本特征
目前，我国卫生人力资源构成相对单一，主要由医生、药剂师、护士、技辅人员四类组成，社会工作者和医务社会工作者尚未正式成为卫生人力资源的重要组成部分，且难以进入医疗机构。
目前，全国社工专业毕业生进入医疗卫生行业的人数“屈指可数”。据不完全统计，全国范围内正式进入医疗机构的社工专业毕业生大约１０人左右。总体来说，目前社会工作专业学生进入医疗卫生机构从事医务社会工作的基本途径和方式有三：一是在医疗机构或城乡社区从事相关的志愿服务；二是在医疗机构或病房进行医务社会工作的实习；三是毕业后正式进入医疗机构工作。
其次，目前全国在岗的各类医务社会工作人员，绝大多数集中分布在京、津、沪、穗等东部沿海地区大中城市的公立医疗机构之中，尤其是大型三甲医院。
第三，目前全国在岗的各类医务社会工作人员，绝大多数是女性，而且绝大部分是护士长和护士出身。这其中又细分为五种情况：一是护士既要承担护理的责任，又要承担社会工作者的职责。二是某些医院将已退休的护士长请回来，由她们承担医务社会工作者的职能，充分发挥她们了解医疗、熟悉医院、善于同病人沟通和护理经验丰富的优势。三是某些医院抽调精明能干、经验丰富的护士长，专门从事医务社会工作。四是自己本身是医生，但是又获得社会工作专业的专业学位，一个人同时具有医学与社会工作专业的两个学位，身兼二职。五是全国许多医疗机构中，许多护士长和护士实际上已不从事“临床护理工作”，而是在从事医务社会工作的职责。
第四，在全国范围内，在那些已设置社会工作部的医疗机构中，社会工作部主要不是由专业的社会工作者组成，而是由医护人员和卫生法律人员组成，例如北京大学深圳医院社会工作部由５人组成，其中４名医务人员，此外有１名常年法律顾问。该社会工作部的基本职能以处理医疗投诉和纠纷，协调医患关系，化解医患矛盾，降低医院负面影响和持续改善医疗服务为重点。
第五，全国各地许多医院设立专门的社会工作部，基本属于医疗机构的职能部门。医务社会工作者通常归属社会工作部管理，社会工作部成为直接管理各类医务社会工作者的基层组织单位。实际上，按照国际惯例和社会工作的确切含义，“医院社会服务部”更为恰当、准确，更能反映和体现社会工作专业服务、社会福利服务和帮助弱势群体的精髓。
观点
医务社会工作制度建设存在的主要问题
医务社会工作制度是新议题，对其必要性、紧迫性认识不足。卫生行政管理部门、医疗卫生界、医院机构管理者、医院现职社会工作者，甚至是部分社会工作教育界人士，都对社会工作和医务社会工作制度建设的必要性、重要性、紧迫性和基础性地位的认识，存在一定程度的差距。许多人对社会工作概念和医务社会工作制度闻所未闻，或是将社会工作等同于志愿服务或义工服务。
政策指导、理论研究、行业标准、技术规范和制度建设尚未起步，普遍缺乏足够的经验积累。２０世纪８０年代中期以来，社会工作教育与社会工作服务理念，已被引入我国，但是２０多年之间的发展速度极其缓慢，其中重要原因是社会主义市场经济体制建设和经济体制改革“覆盖和淹没了”社会福利制度的发展，“经济增长式”的发展模式难以为社会工作和社会福利制度营造适宜的社会环境，社会工作同日趋商业化医疗服务间存在紧张的状态。因此，国家层面的政策指导、技术标准、发展规划和制度建设迫在眉睫，刻不容缓。
经费短缺、编制紧张和社会舆论的压力。绝大多数医院本身都处于一种进退两难和等待观望的状态，一方面，医院管理者想方设法去改善医患关系，增设社会工作部和医疗纠纷协调办公室；另一方面，医院又面临生存发展的现实问题，增设社会工作部和聘用医务社会工作者越多，就意味着医院“非创收性”负担越大。同时，医疗机构是高知识密集、高专业技术密集和多专业学科相互合作的领域，各医疗机构专业技术人员岗位设置已普遍超编，无法再增加新的专业技术岗位。因此，在医疗机构市场化生存环境与社会责任、社会福利性质之间潜在的结构性、体制性冲突的社会处境下，医院内外夹击与痛苦挣扎可想而知，这是医疗机构发展医务社会工作制度所面临的最大制度化约束。
社会工作教育制度与医疗卫生制度之间相互脱节，沟通不畅。两种体系都独自运行，相互依赖程度偏低，医疗卫生机构专业性较强，而且较为封闭，目前社会工作专业学生较少接受有关医学的教育，较难进入医疗卫生机构实习，较难获得医疗卫生机构提供的就业机会。
国家宏观制度安排与政策模式的限制。这集中体现在医疗卫生机构的定性上，医疗卫生事业在国家宏观社会发展议程中所处战略地位，医疗卫生机构社会责任和社会福利功能，医护人员的工资福利待遇和社会地位，医疗卫生事业单位人员编制和人才培养，无编制、无岗位、无专业技术职称评定系列、无明确的职责和无经济创收的能力，这些现实而严峻的问题制约着医务社会工作制度的健康发展。不言而喻，如果没有整体、系统、长远、配套的改革措施，医务社会工作制度建设将任重道远。
医务社会工作团体、组织专业化程度不高。只有通过社会服务实践和解决社会问题的过程，让公众了解和感受到真真正正的专业化、人性化、个性化、福利性的社会服务，社会工作制度建设才有坚实的社会基础和社会条件。
社会工作者的培养、使用、待遇、评价问题突出。社会工作制度建设的国际惯例和基本模式是在专业化、连续性、综合性的社会福利制度中，社会工作者与其他专业技术人员通力合作，分别从自身专业的角度共同帮助有需要的人群，这意味着社会工作者承担有限社会福利责任，他们需要其他专业人员提供的支援性服务。但是，目前我国社会福利制度框架正在建构过程之中，社会工作者所掌握和可以利用的社会资源不多，公众和社会管理者对其期望又普遍偏高。因此，社会工作者的服务能力与社会现实期望值之间存在明显差距。社会工作者的培养、使用、待遇、评价问题突出，迫切需要政府出台相关政策。
社会工作制度建设是一项错综复杂的社会系统工程，是社会利益格局的大调整，是解决当前结构性社会矛盾、社会冲突的制度化方法。因此，必然影响各方面的利益，这是社会工作制度建设面临的最大难题和严峻挑战。
（刘继同 本版文章摘自《全国卫生系统和医务社会工作人才队伍现状调查与岗位设置政策研究报告》）
